一、围产医学
二、孕妇监护
三、孕妇管理
四、胎儿监护
（一）胎儿宫内状况的监护
（二）胎盘功能检查
（三）胎儿成熟度检查
五、孕期用药
一、围产医学
围产期——是指产前、产时和产后的一段时期，经历妊娠期、分娩期和产褥期3阶段。
我国对围产期的定义为：从妊娠满28周（即胎儿体重≥g或身长≥35cm）至产后1周。并以此计算围生期死亡率。
二、孕妇监护
从确诊早孕时开始；
妊娠20周期进行产前系列检查；
妊娠20～36周期间：每4周检查一次；
自妊娠36周起：每周检查一次（即：20、24、28、32、36、37、38、39、40周，共产前检查9次）
——高危孕妇酌情增加产前检查次数。
EDC（月）＝LMP（月）－3（或＋9）
EDC（日）＝LMP（日）＋7
实际预产期与推算预产期可相差1～2周。
末次月经第一日是年6月14日，推算预产期应是年
A.3月21日
B.3月22日
C.3月20日
D.3月23日
E.3月24日
『正确答案』A
视：腹形及大小、有无手术瘢痕、妊娠纹、水肿等；
触：宫高、腹围、四步触诊法；
听：胎心。
四步触诊法
入口径线 测量方式 对产程的影响
前后径
（真结合径） 骶耻外径（18～20cm）
对角径（12.5～13cm） 影响胎头入盆
横径 髂棘间径（23～26cm）
髂嵴间径（25～28cm）
斜径
中骨盆径线 测量方式 对产程的影响
前后径
横径 坐骨棘间径（10cm）
坐骨切迹宽度（三横指） 最小径线、
影响胎头内旋转
出口径线 测量方式 对产程的影响
前后径
横径 坐骨结节间径（8.5～9.5）
耻骨弓角度（90度以上） 影响胎头娩出
后失状径 出口横径＋后失状径＞15cm
前失状径
骨盆平面 骨盆径线 骨盆测量（cm） 对分娩的影响 对产程影响及临床表现 对母儿影响 狭窄的处理
入口平面 前后径 骶耻外径（18～20）
对角径（12.5～13） 影响入盆衔接 潜伏期延长
胎头高浮、
跨耻征阳性 胎位异常
宫缩乏力
胎膜早破
脐带脱垂 骶耻外径16～18可试产；
骶耻外径＜16剖宫产。
横经 髂棘间径（23～26）
髂嵴间径（25～28）
斜径
中骨盆平面 横径 坐骨棘间径（≥10）
坐骨切迹宽度
（三横指、5.5～6） 影响
内旋转 活跃期及第二产程延长或停滞；
持续性枕横位、枕后位 产瘘、
助产增加感染机率、
子宫破裂
颅内出血 胎头达S＝0以下手转胎头；
胎头高于S＝0剖宫产。
前后径
骨盆平面 骨盆径线 骨盆测量（cm） 对分娩的影响 对产程影响及临床表现 对母儿影响 狭窄的处理
出口平面 横径 坐骨结节间径（8.5～9.5）
耻骨弓角度）＞90°） 影响胎儿娩出 第二产程延长或停滞 同上 剖宫产
后失状径 坐骨结节间径＋后失状径＜15，可确诊出口狭窄
前失状径
前后径
初产妇，26岁，临产6小时胎头未进入骨盆入口，此时测量骨盆最有价值的径线为
A.对角径
B.出口横径
C.坐骨棘间径
D.出口后矢状径
E.骶耻外径
『正确答案』E
30岁初产妇，妊娠40周，宫缩规律，枕左前位，胎心率正常，肛查宫口开大2cm，胎头未衔接，符合本产妇实际情况的骨盆测量数值应是
A.骶耻外径16cm
B.髂棘间径24cm
C.髂嵴间径27cm
D.坐骨棘间径10cm
E.坐骨结节间径8.5cm
『正确答案』A
1.询问前次产前检查之后，有无头痛、眼花、浮肿、阴道出血、阴道分泌物异常、胎动变化等异常情况出现。
2.测量血压、体重；检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。
3.检查胎儿胎心率、胎儿大小（包括生长速度）、胎位、胎动及羊水量，必要时行B型超声检查。
三、孕妇管理
（一）实行孕产期系统保健的三级管理
我国实行孕产妇划片分级分工，并健全相互间挂钩、转诊等制度。及早发现高医院进行监护处理。
医院三级分工——市、区、街道；
妇幼保健机构三级分工——市、区、基层卫生院；
农村三级分工——县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员
（二）孕产妇系统保健手册
建册时间：从确诊早孕时开始建立孕产妇系统保健手册，系统管理直至产褥期结束（产后满6周）。
记录内容：手册应记录每次产前检查时的结果及处理情况；住院分娩及产后母婴情况；产后访视情况。
手册管理：在医院住院分娩时必须交出保健手册，出院将手册交还给产妇，由产妇交至居住的基层医疗保健组织，以便进行产后访视（共3次，出院3日内、产后14日、28日）。访视结束将保健手册汇总至县、区妇幼保健所进行详细的统计分析。
（三）高危妊娠进行筛查、监护和管理
通过系统的产前检查，尽早筛查出具有高危因素的孕妇，及早给予诊治——提高“三率”、降低“三率”。
提高高危妊娠管理的“三率”——高危妊娠检出率、高危妊娠随访率、高危妊娠住院分娩率；
降低围产期的“三率”——孕产妇死亡率、围产儿死亡率、病残儿出生率。
四、胎儿监护
※高危孕妇应于妊娠32～34周开始评估胎儿健康状况
※合并严重并发症孕妇应于妊娠26～28周开始监测。
（一）胎儿宫内状况的监护
（二）胎盘功能检查
（三）胎儿成熟度检查
（一）胎儿宫内状况的监护
1.高危儿
2.妊娠早期监护
3.妊娠中期监护
4.妊娠晚期监护
（1）胎动计数
（2）胎儿影像学监测及血流动力学监测
（3）胎儿电子监护
1.高危儿
胎儿出生后，出现下列情况之一者，为高危儿：
①孕龄＜37周，或≥42周；
②出生体重＜g；
③巨大儿（≥g）；
④双胎或多胎儿；
⑤出生后1分钟评分为≤4分；
⑥产时感染；
⑦手术产儿（剖宫产、阴道助产）；
⑧新生儿的兄姐有过新生儿期死亡；
⑨高危孕妇所生的新生儿。
高危孕妇生的孩子一定是高危儿；
但高危儿的妈妈不一定是高危孕妇。
2.妊娠早期监护
①行妇科检查确定子宫大小及是否与孕周相符；
②B型超声检查在妊娠第5周见到妊娠囊；
③妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动；
④妊娠9～13＋6周B型超声测量胎儿颈项透明层（NT）和胎儿发育情况。
3.妊娠中期监护
①手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相符；
②监测胎心率；
③B型超声检测胎头发育、筛查结构异常；
④胎儿染色体异常的筛查与诊断。
4.妊娠晚期监护
（1）定期产前检查。
（2）胎动计数：
胎动计数≥6次/2小时为正常。＜6次/2小时或减少50%者提示胎儿缺氧可能。
（3）B超及彩超（胎儿血流动力学监测）
（4）胎儿电子监护。
◎监测内容：彩色多普勒超声检查能监测胎儿脐动脉、子宫动脉和大脑中动脉血流速度波形。
◎常用指标：
＊S/D（收缩期/舒张期比值）
＊PI（搏动指数）
＊RI（阻力指数）
◎正常值：随孕期增加，这些指标值应下降。
如：在舒张末期脐动脉无血流时，提示胎儿将在1周内死亡。
◆监测项目：
（1）监测胎心率
①胎心率基线
②胎心率一过性变化
（2）预测胎儿宫内储备能力
①无应激试验（NST）
②缩宫素激惹试验（CST/OCT）
（1）监测胎心率
①胎心率（FHR）基线：是指在无胎动和无宫缩影响时10分钟胎心率的平均值。
①胎心率（FHR）基线：是指在无胎动和无宫缩影响时10分钟胎心率的平均值。
◇心搏次数：
正常——～次/分
异常——＞次/分，历时10分钟，为心动过速
＜次/分，历时10分钟，为心动过缓
◇基线变异：
正常：胎心率基线摆动，有小的周期性波动（≥6次）
异常：胎心率基线变平即变异消失（≤5次），提示胎儿储备能力丧失。
②一过性胎心率变化：
是指受胎动、宫缩等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平。是判断胎儿安危的重要指标。
加速：
减速：
是指宫缩时暂时性胎心率增快＞15bpm，持续时间＞15秒，是胎儿良好的表现。
指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种
减速：
早期减速：是宫缩时胎头受压的表现，见于第一产程末。
变异减速：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经的表现。
晚期减速：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。
早期减速：
特点：是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时开始，曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，下降幅度＜50bpm，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。
意义：发生在第一产程后期，是宫缩时胎头受压，不受孕妇体位或吸氧而改变。
变异减速：
特点：是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度＞70bpm，恢复迅速。
意义：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。
晚期减速：
特点：是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，下降幅度＜50bpm，胎心率恢复需时较长。
意义：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。
电子胎心监护，以下哪项提示胎儿缺氧
A.加速
B.NST反应型
C.早期减速
D.OCT阴性
E.晚期减速
『正确答案』E
初产妇，24岁，妊娠39周临床，产程进展顺利，枕左前位，S＝0，胎心监护突然出现变异减速，胎心70次/分且持续50秒，本例胎心减慢最可能的原因是
A.胎盘早剥
B.脐带受压
C.胎头受压
D.胎盘功能减退
E.慢性胎儿窘迫
『正确答案』B
（1～2共用备选答案）
A.胎儿状况良好
B.宫缩时胎头受压
C.胎儿受镇静药物影响
D.宫缩时脐带受压兴奋迷走神经
E.胎儿缺氧
1.胎心减速出现在宫缩高峰后，下降慢，持续时间长，恢复慢，提示
2.胎心减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大，恢复也迅速，提示
『正确答案』E、D
（2）预测胎儿宫内储备能力
①无应激实验（NST）
●实验方法：在无宫缩、无外界负荷刺激下，观察胎心率基线、胎动时胎心率变化（减速？加速？）。
●实验结果：
反应型NST——常规监护
可疑型NST——需要进一步评估（复查NST）
无反应型NST——全面评估胎儿状况/生物物理评分/终止妊娠
参数 反应型NST 可疑型NST 无反应型NST
基线 ～次/分 ～次/分或＞次/分，持续＜30分钟；基线上升 胎心过缓＜次/分或胎心过速＞次/分，持续＞30分钟；
基线不确定
变异 6～25次/分
（中等变异） ≤5次/分
（无变异及最小变异） ≤5次/分
或≥25次/分＞10分钟
正弦型
减速 无减速，或偶发变异减速，持续短于30秒 变异减速，持续30～60秒 变异减速，持续时间超过60秒；或晚期减速
加速 20分钟内≥2次加速超过15次/分，持续15秒 20分钟内＜2次加速超过15次/分，持续15秒 20分钟内＜1次加速超过15次/分，持续15秒
处理 观察或者进一步评估 需要进一步评估
（复查NST） 全面评估胎儿状况
生物物理评分
及时终止妊娠
②缩宫素激惹试验（OCT）：又称为宫缩应激试验（CST）。
◆试验原理：诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。
◆诱导宫缩的方法：静脉内滴注缩宫素；乳头刺激法，透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩。
◆OCT（CST）结果及处理：
Ⅰ类——正常——常规监护
Ⅱ类——可疑——加强监护
Ⅲ类——胎儿缺氧——病因治疗——终止妊娠
CST/OCT的评估及处理（美国妇产科医师学会，年）
Ⅰ类满足下列条件：
胎心率基线～次/分
基线变异为中度变异
没有晚期减速及变异减速
存在或者缺乏早期减速、加速
意义：提示观察时胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施
Ⅱ类除了第Ⅰ类和第Ⅲ类胎心监护的其他情况均划为第Ⅱ类。
意义：尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但是应该综合考虑临床情况、持续胎儿监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿情况
Ⅲ类有两种情况：
1.胎心率基线无变异且存在下面之一：
复发性晚期减速
复发性变异减速
胎心过缓（胎心率基线＜次/分）
2.正弦波型
意义：提示在观察时胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、给孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠
（二）胎盘功能检查
1.胎动
是判断胎儿宫内安危的主要临床指标。
胎盘功能减退时，胎动＜6次/2小时。
2.测定孕妇尿中雌三醇
定量测定：
正常值：＞15mg/24h尿
临界值：10～15mg/24h尿
危险值：＜10mg/24h尿
若于妊娠晚期连续多次测得雌三醇值＜10mg/24h尿，表示胎盘功能低下。
孕妇随意尿测得雌激素/肌酐（E/C）比值：
E/C比值＞15为正常；10～15为警戒值；＜10为危险。
3.测定孕妇血清游离雌三醇值
足月妊娠血清E3值的下限为40nmol/L
若＜40nmol/L，表示胎儿胎盘单位功能低下。
4.测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值
足月妊娠HPL值为4～11mg/L。足月妊娠时＜4mg/L，或突然降低50%，提示胎盘功能低下。
5.缩宫素激惹试验（OCT）
NST试验无反应型需作OCT，OCT阳性提示胎盘功能减退。
（三）胎儿成熟度检查
1.正确推算妊娠周数。
2.尺测耻上子宫长度及腹围，以估算胎儿大小。
3.B型超声检查测得胎头双顶径值＞8.5cm，提示胎儿已成熟。
4.经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，进行下列项目检测。
羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：
——该值＞2，提示胎肺成熟。
羊水泡沫试验或震荡试验：
——液面有完整泡沫环提示胎肺成熟。
属于胎盘功能检查的是
A.测定孕妇尿雌三醇值
B.测定孕妇血清游离雌二醇值
C.测定孕妇尿胎盘生乳素值
D.测定孕妇尿催产素酶值
E.以上都不是
『正确答案』A
不属于胎盘功能检查的是
A.测定孕妇尿人绒毛膜促性腺激素值
B.测定孕妇血清游离雌三醇值
C.测定孕妇血胎盘生乳素值
D.测定孕妇血催产素酶值
E.OCT试验
『正确答案』A
五、孕期用药
（一）药物对胎儿的影响
着床前期——用药对胚胎及胎儿的影响不大。
晚期囊胚着床后至12周左右——是药物的致畸期。药物毒性作用出现越早，发生畸形越严重。
妊娠12周以后直至分娩——药物致畸作用明显减弱，但对尚未分化完全的器官（如生殖系统、神经系统）的影响一直存在。
头1、2周全或无，要么没事要么流；
3w－3m易致畸！3w－5w最致畸！！
3个月后人形成，但是仍然有风险，
影响中枢和生殖，不用药物是首选。
4.分娩期——药物残留
如产程中镇痛，不宜选用呼吸抑制作用强的鸦片及吗啡类镇痛药。
哌替啶是分娩镇痛常用的药物，因其镇痛2～3小时达峰，持续4小时，故让胎儿在用药后1小时内或4小时后娩出为好，让出生时新生儿体内的药物处于低水平。
（二）孕期用药的基本原则
尽量用一种药物治疗，避免联合用药治疗。
尽量用疗效肯定的药治疗，避免用对胎儿可能有不良影响的新药治疗。
尽量用小剂量药物治疗，避免用大剂量药物治疗。
若病情需要，在妊娠早期确实需要应用对胚胎、胎儿有害的、可能致畸的药物，应该先终止妊娠再用药。
妊娠期用药原则
单药有效不联合，小量有效不大量；
能用老药不用新，早期不用C类药；
选药一定要安全，治疗方案个体化；
血药浓度要监测，疗效不定不可用；
神经垂体缩宫素，麦角胺类都不用；
抗菌治疗要慎重，病人胎儿都要看；
氨基糖苷喹诺酮，各有风险不可用；
β内酰胺可首选；厌氧感染甲硝唑。
（三）药物妊娠毒性分级
美国FDA根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五级。
A级：对孕妇安全；
B级：对孕妇相对安全；
C级：对孕妇权衡利弊后慎用；
D级：是在万不得已时才可使用；
X级：绝对禁止使用。
说明：在妊娠前12周，不宜用C、D、X级药物。
A级：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险。（最安全）
如：各种水溶性维生素、正常剂量的脂溶性维生素A、D、左甲状腺素钠、叶酸、泛酸、氯化钾等。
B级：动物实验未显示对胎儿有危害，但缺乏人体实验证据；（相对安全）
如：如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等。
C级：动物实验证明对胎儿有一定的致畸作用，但缺乏人类实验证据。（权衡：利＞弊后慎用）
如：庆大霉素、异丙嗪、异烟肼等。
D级：对人类胎儿的危险有肯定的证据，仅在对孕妇肯定有利时，方予应用（如生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效）。
（万不得已才使用！）
如：如硫酸链霉素、盐酸四环素等。
X级：各种实验证实会导致胚胎、胎儿异常。在妊娠期间禁止使用。（绝对禁止使用）
如：降脂药辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀；
抗病毒药利巴韦林；
激素类药物米非司酮、炔诺酮、己烯雌酚、非那雄胺、戈舍瑞林；
以及沙利度胺、华法林、甲氨蝶呤、米索前列醇、前列腺素E1、碘甘油等均属此类。
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